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Tout savoir sur l’épanchement pleural.

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Définition de l’épanchement pleural

Un épanchement pleural correspond à la présence de liquide entre les feuillets de la plèvre, membrane protectrice autour des poumons.

La plèvre est normalement constituée de deux feuillets (l’un sur la face interne de la cage thoracique, l’autre sur le poumon) qui glissent l’un sur l’autre lors des mouvements respiratoires avec un espace virtuel entre les deux. En cas d’épanchement pleural (ou pleurésie), l’espace se remplit de liquide.

La ponction permet de distinguer un épanchement pleural exsudatif lié à une inflammation avec beaucoup de protéines (infection, cancer), d’un épanchement pleural transsudatif lié à une insuffisance cardiaque. La ponction met donc en évidence le mécanisme de formation de l’épanchement.

Origines de l’épanchement pleural

Le nombre et l’évolution de l’épanchement pleural dépendent de la cause.

En cas d’épanchement pleural transsudatif lié à une insuffisance cardiaque (1 à 3 % de la population générale et plus de 5 % après 75 ans), le traitement est efficace et fait régresser l’épanchement.
En cas d’épanchement exsudatif lié par exemple à un cancer, le pronostic est celui de la maladie causale. Le mésothéliome quant à lui est un cancer de la plèvre lié à une exposition à l’amiante, et est en constante progression.

Causes et mécanismes d’un épanchement pleural

L’espace pleural contient normalement très peu de liquide et de protéines. Le liquide provient de la circulation sanguine et il est résorbé localement par les vaisseaux lymphatiques.

En cas d’insuffisance cardiaque, le cœur a du mal à pomper le sang qui stagne en amont dans les poumons (œdème aigu du poumon) et a tendance à s’accumuler aussi dans la plèvre pour former un épanchement pleural transsudatif par augmentation de la pression.

En cas de phénomène inflammatoire (cancer, infection), la perméabilité des vaisseaux est augmentée et favorise le passage de liquide dans la plèvre : on parle d’épanchement exsudatif.

La ponction pleurale permet l’analyse du liquide pleural et oriente sur la cause. En cas de liquide clair, la teneur en protéines renseigne sur l’origine : beaucoup de protéines = exsudatif, peu de protéines = transsudatif.
Quand l’épanchement pleural est important, le liquide empêche les poumons de bouger, provoquant une difficulté respiratoire.

Symptômes et signes de l’épanchement pleural

Les symptômes dépendent de l’abondance de l’épanchement pleural et de sa cause.
Parfois, la découverte est fortuite sur une radiographie pulmonaire car l’épanchement pleural est asymptomatique. Sinon, la douleur est le principal point d’appel. Elle est d’apparition progressive à type de pesanteur ou de point de côté, et augmentée à l’inspiration profonde ou à la toux. Des signes de difficultés respiratoires surviennent quand l’épanchement est important.

Il n’y a pas de différence clinique entre les épanchements transsudatifs et exsudatifs. En revanche, la maladie causale provoque des symptômes qui lui sont propres comme des œdèmes, un essoufflement (insuffisance cardiaque) ou de la fièvre, un amaigrissement (infection, cancer).

Avec quoi ne faut-il pas confondre un épanchement pleural ?

Toute douleur thoracique doit bénéficier d’un examen médical car elle peut révéler un infarctus, une embolie pulmonaire, un ulcère ou encore une pneumonie ou un pneumothorax (air dans la cavité pleurale). Seul le médecin pourra poser un diagnostic, notamment après la réalisation d’examens.
Le pneumothorax est aussi un comblement de la cavité pleurale, non pas par un liquide mais par de l’air. Le risque est l’asphyxie par compression des poumons.

Y a-t-il une prévention possible à l’épanchement pleural ?

Il n’existe pas de prévention spécifique.
La prévention du mésothéliome passe par la non-exposition à l’amiante. L’arrêt du tabac est également conseillé pour diminuer les risques de cancer.
En cas d’insuffisance cardiaque, la prévention des récidives passe par le respect des traitements prescrits et des mesures hygiénodiététiques (régime sans sel ou pauvre en sel en particulier).
En cas de douleur, la position couchée sur le côté de l’épanchement soulage généralement, en plus du traitement antalgique prescrit.

Epanchement pleural : à quel moment consulter ?

Toute douleur intense et prolongée dans la poitrine ou toute difficulté respiratoire nécessite un avis médical ou un appel au SAMU Centre 15.
Si l’épanchement pleural est connu et déjà diagnostiqué, une consultation s’impose en cas de symptômes qui s’aggravent, de modification de la douleur et/ou d’essoufflement plus intense.

Que fait le médecin face à un épanchement pleural ?

L’interrogatoire par le médecin permet de préciser les antécédents (exposition professionnelle à l’amiantetabagismeinfections…), les caractéristiques de la douleur (spontanée, lors de la respiration, nocturne…) et le retentissement.

Des antécédents d’insuffisance cardiaque ou d’œdème des poumons orientent vers un épanchement transsudatif. L’examen clinique confirme l’épanchement pleural par la percussion du thorax avec les doigts : le son perçu traduit une matité et l’auscultation montre une absence de respiration de la zone concernée.

Une radiographie pulmonaire et/ou une tomodensitométrie thoracique (ou scanner) sont généralement prescrites pour mettre en évidence l’épanchement.

La ponction pleurale sous anesthésie locale est l’examen clé ; en introduisant une aiguille en pleine zone d’épanchement, du liquide pleural est retiré et analysé. Son caractère exsudatif ou transsudatif est alors déterminé et guide le traitement.

En cas de récidive ou en fonction du diagnostic, un collage par talcage chirurgical est parfois indiqué pour recoller la plèvre. Les traitements spécifiques dépendent de la cause : antibiotiques pour les infectionstraitement à visée cardiaque en cas d’épanchement transsudatifchirurgie en cas de mésothéliome ou chimiothérapie

Comment préparer ma prochaine consultation ?

Si les douleurs ou les difficultés respiratoires se majorent, il est nécessaire de reconsulter. Le contrôle de la radiographie thoracique permettra de voir l’évolution de la pleurésie (volume de liquide).

Source/Auteur : Dr. Gérald KIERZEK
en collaboration avec Dr Emmanuelle TOUREL
et Patrice MARIE

Voici une vidéo explicative :

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